根管壁穿孔的根管外科治療，依然適用於通過常規的根管治療不能治癒的。病因源於牙根的病例。牙齦翻瓣後，在直視的狀態下探求引起病變的原因，去除，然後對牙根進行嚴密的封閉，可以獲得良好的預後。牙根的嚴密封閉，在根管充填結束後在直視下立即進行穿孔處封閉的根管外科治療法，在技術層面被認為是上策。

       牙根中段穿孔，可見根尖周病變。

       患者22歲，女性。

       主訴的異樣感和牙齦腫脹。

       現病史約2年前經根管治療和修復治療後，因牙齦再度腫脹，在附近的牙科診所就診。當時，發現牙根中段穿孔及根尖周病變。因為常規的根管治療困難，請求進行手術處置，轉診。初診時面部無異常，口腔內患牙上戴有臨時樹脂冠，牙齦黏膜上可見曾被切開過的弧狀的白色瘢痕。雖無自發痛，但有水準或垂直叩痛，牙根部牙齦觸診，在中央及根尖的部位有不適。

       初診時的X線片上，可見牙冠部有螺紋樁，根管內有稀疏的不良根管充填材料。另外，在牙根中段可見由根管壁穿孔引起的骨缺損，在其周圍可見散在的疑似骨粉的白的不透射影像。根尖周可見米粒大小的X線透射影像。

       去除初次根管治療時的不良根管充填材料開始治療，器械到達根尖周稍微困難時，可見源於穿孔處的大量出血，征得患者的同意，變更為實施根管治療。

       在第四次就診時行外科手術療法。牙齦翻瓣，在浸潤麻醉下為了儘量使牙槽骨全部暴露，採用全厚瓣。因為必須將牙齦大部分翻開，在母的遠中行縱切口，然後行溝內切口，翻瓣。此時可見包括穿孔處在內的唇側皮質骨大幅破壞、牙根大面積暴露，在穿孔處周圍的病變處可能充填有人工骨粉。除去穿孔處附近的不良肉芽組織和人工材料後，為了搔刮根尖周病變，在根尖周的皮質骨上開窗。目的是可以直視穿孔和根尖。在直視下確定從牙冠側到根尖端的工作長度，用K鏗行根管擴大、預備到#55。進行充分根管清理、乾燥。用牙膠尖用側方根管充填法完成根管充填。

       根管充填結束後，為了確保穿孔處的嚴密封閉、預備窩洞，使用銀汞充填。在此基礎上，因為擔心根尖處根分歧存在，在根尖切除後進行根管倒充填的窩洞預備，實施銀汞充填。

       ① 常規的根管治療也有感染控制失敗和封閉不嚴密的病例。

       ② 器械難以到達根尖或穿孔處大量出血時，作為最終的手段可以選擇根管外科手術。

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